Studie über Missbrauch und Intransparenz im Gesundheitswesen

Datum: 06.08.01

Fehlsteuerungen fördern Missbrauch, Abhängigkeiten und Bestechlichkeit. Ein Thesenpapier zur aktuellen Situation mit Lösungsvorschlägen.



II. Abrechnungsbetrug - von der kleinen Unkorrektheit zum korruptiven Netzwerk

A. Erscheinungsformen

Ärzte:

  • Abrechnung nicht erbrachter Leistungen
  • Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen (Chefärzte rechnen in unzulässiger Weise Leistungen ihrer nachgeordneten Fachärzte als eigenerbrachte, eigenverantwortlich bzw. persönlich erbrachte Leistungen ab. Handel mit ärztlichen Leistungen Dritter durch leitende und niedergelassene Ärzte, z.B. mit Laborleistungen, Röntgenleistungen, Zytologie)
  • Falschabrechnung erbrachter Leistungen
  • Abrechnung nicht indizierter Leistungen
  • Abrechnung von Leistungen aus finanzieller, nicht medizinischer Indikation: z.B. Selbstzuweisung (engl.: self referral)
  • Überweisung gegen Provision (z.B. "Kickback" oder als "Normalwertstudien" getarnte Rückvergütungen oder Subventionierung "beziehbarer" Leistungen aus dem Gewinn höherpreisiger Spezialleistungen)

Apotheken:

  • Gewinnmaximierung durch Waren aus dem "Grauen Arzneimittelmarkt"
  • Aufweichen der gesetzlichen Überwachung durch Etablierung von neuen Vertriebswegen ( z.B. Brokern).
  • Berechnung von Originalpräparaten, aber Abgabe von Reimporten
  • Verrechnung des Profits aus teuren Rezepten mit der Abgabe weiterer anderer Waren
  • Fälschung der Mengenangaben auf dem Rezept
  • Abrechnung teurer Rezepte, die aufgekauft, aber nicht beliefert werden.
  • Provisionszahlungen durch Apotheker an verordnende Ärzte

Pharmaindustrie:

  • Kundenfang durch überzogene bzw. unrichtige Heilversprechungen (Werbung, Internet etc.)
  • Abwälzung von Forschungskosten auf die Versicherten bzw. Krankenkassen bei Arzneimittelstudien
  • Verhinderung des Preiswettbewerbs durch finanzielle Abfindung von Generika- Firmen, um preiswerte Generika nicht oder verspätet auf den Markt zu bringen

Versicherte:

  • Verleihen und/oder Verkauf der Chipkarte gegen Bargeld
  • Rabatt-Erpressung von Apothekern (etwa 10 % der Kosten) bei Privatrezepten zum Schaden der Versicherung
  • Nötigung von Ärzten mit Wünschen nach Verordnungen unwirtschaftlicher oder nutzloser (Life-style) Arzneimittel oder nach nicht begründeten ärztlichen oder nichtärztlichen Leistungen (Massagen, Kuren u.a.)
  • Verkauf von Rezepten in der Apotheke gegen Bargeld oder im Austausch gegen andere als die verordneten Produkte, z.B. auch Kosmetika
  • Mehrfach-Verkauf von teuren Rezepten gegen Bargeld mittels Ersatz- Rezepten bei angeblichem Rezeptverlust, meist in Absprache mit den beteiligten Ärzten oder Apothekern
  • Nötigung von Apothekern mit Verlangen nach Quittierung von Rezepten ohne Belieferung, um Kostenerstattung von Beihilfe oder Versicherung zu erschleichen
  • Bei teuren Erkrankungen (Bluter, MS-Kranke u.a.) Absprache mit Firmenvertretern zur Verwendung (Verordnungsanforderung) von speziellen Firmenprodukten mit "Gewinnbeteiligung" durch den Lieferanten.

B. Probleme

1. Bei den Ärzten ist die Einkommenssituation derzeit durch drei Tendenzen bestimmt:

  1. Da sich in den vergangenen beiden Jahrzehnten immer mehr Ärzte niedergelassen haben, hat sich das Angebot an ärztlichen Leistungen erheblich ausgeweitet. Auch haben sich die medizinischen Möglichkeiten erweitert.
  2. Durch die 1987 eingeführte Budgetierung ärztlicher Leistungen bei der Gesetzlichen Krankenversicherung ist der sogenannte Punktwert für die einzelne ärztliche Leistung kein stabiler Wert mehr, sondern bestimmt sich nachträglich aus dem zur Verfügung stehenden Gesamtbudget, geteilt durch die Zahl der geltend gemachten Leistungen. Im langfristigen Trend sind die Punktwerte kontinuierlich abgesunken.
  3. Um ihren Lebensunterhalt zu sichern, fühlen sich viele Ärzte gezwungen, unwirtschaftliche Leistungen abzurechnen, die nicht budgetiert sind, oder bei den Privatpatienten ihr Einkommensdefizit auszugleichen. Allerdings wächst auch die Neigung, durch Abrechnungsbetrug die eigene schlechte Situation zu Lasten der Ärzte-Kollegen bzw. der Kostenträger zu verbessern.

Insgesamt kommt es zu einer Fehlsteuerung des Abrechnungssystems: Wichtige ärztliche Maßnahmen unterbleiben, da sie sich wegen der Budgetierung und des Punktwertes wirtschaftlich nicht lohnen; unwichtige oder überflüssige werden durchgeführt ( z.B. durch Selbstzuweisung). Besonders ungut ist die Verquickung zwischen ärztlichen Fachleistungen mit solchen der medizinischen Diagnostik, wenn Auftraggeber und Auftragnehmer eine Person sind oder wenn sie wirtschaftlich miteinander verflochten sind. Hier kommt es zu einer unvertretbaren Steigerung an abrechenbaren Leistungen und damit Kosten. Diese Fehlsteuerung ist deswegen so problematisch, weil der Patient sie nicht durchschauen und schon gar nicht steuern kann. Er kann sich bestenfalls darüber wundern, warum bestimmte Medikationen seinen Beschwerden abhelfen sollen. Auch die Krankenkassen können hier nicht steuernd tätig werden, da sie die Daten der geltend gemachten Leistungen eines Arztes nicht pro Patienten aufschlüsseln können. Betrügerischen Abrechnungspraktiken einzelner Ärzte kommen sie daher kaum bei, da ihr Instrumentarium nicht ausreicht und auch Fachkenntnisse fehlen.

 

2. Betrügerische Abrechnungspraktiken aufzudecken wäre Sache der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, bei denen die Abrechnungen gebündelt eingehen. Diese Regionalkartelle (so die Bezeichnung Prof. Dr. Bert Rürups, eines der Mitglieder des Sachverständigenrates für die Wirtschaft, der ein Experte auf dem Gebiet der Sozialversicherungen ist) könnten und müssten Einfluss darüber ausüben, dass ihre Mitglieder korrekt und angemessen abrechnen. Bei ihnen sind aber, wie gerichtsrelevante Ergebnisse in verschiedenen Bundesländern nachgewiesen haben, oft die Eigeninteressen der Funktionäre und die Wirtschaftsinteressen der Körperschaft so eng verwoben mit den übergeordneten hoheitlichen Aufgaben, dass diese Aufsicht unzulänglich geleistet wird.

Diese berufsständischen Körperschaften sind insbesondere in den Flächenstaaten der Bundesrepublik große Bürokratien, deren ehrenamtlich tätige Leitungsgremien einer Modernisierung und Professionalisierung des Managements nicht die nötige Aufmerksamkeit zuwenden. Die meisten Funktionäre in den ärztlichen Körperschaften dulden aus Gründen ihrer Wiederwahl auch heute noch die zweifelhaften Praktiken mancher Kollegen, weil die jahrzehntelangen Usancen die ärztliche Moral haben verkommen lassen und die Kontrolle innerhalb der Körperschaft nicht funktioniert. - Die Aufsicht der zuständigen Länderministerien über die ihnen unterstehenden Körperschaften öffentlichen Rechtes (Kassenärztliche Vereinigungen, Kassenzahnärztliche Vereinigungen, Landesärztekammern, Landeszahnärztekammern, Landesapothekerkammern, gesetzliche Krankenkassen) im Hinblick auf die Verquickung von wirtschaftlichen Eigeninteressen mit übergeordneten hoheitlichen Aufgaben im Gesundheitswesen ist unzureichend.

 

3. Auch in der Arzneimittel-Versorgung entstehen zunehmend Vertriebsstrukturen, die Therapie-Erfordernisse und Qualitätsfragen der Arzneimittel-Versorgung dem Absatzinteresse der Warenanbieter unterordnen. So hat sich bei Arzneimitteln ein "grauer Markt" etabliert, der die Größenordnung von etwa 500 Millionen DM (Hersteller-Abgabepreis) Warenwert besitzt und der sich aus nach Deutschland zurückgeleiteten Arzneimittelspenden oder in die Offizin (Apotheke) umgeleiteter Krankenhausware speist. Letzteren Weg nehmen etwa 10 % der zu Sonderkonditionen erworbenen Krankenhausware. Dies verstößt gegen die Arzneimittel- Preisverordnung und benachteiligt einseitig die legal arbeitenden Offizin- Apotheker.

Die Bildung von kriminellen Netzwerken aus verordnenden Ärzten, abrechnenden Apothekern und vertreibenden Pharmahändlern hat direkten Betrug an den Krankenkassen zur Folge, wenn über Scheinabrechnungen für verordnete, aber nicht erbrachte Leistungen das System der Krankenversorgung ausgebeutet wird. Laut Ärztezeitung vom 30. Juli 2001 hat die "Untersuchungsgruppe Falschabrechnungen" mehrerer niedersächsischer Krankenkassen für das erste Halbjahr 2001 in Niedersachsen ein Gesamtschadensvolumen von fünfzig Millionen D-Mark festgestellt. Hochgerechnet auf ganz Deutschland sei damit die Milliardengrenze überschritten, erklärte Niedersachsens BKK-Chef Klaus Tamberg. Die tatsächlichen Schäden liegen dabei noch deutlich höher, weil "die meisten Fälle unentdeckt bleiben. Vieles wird nur durch Zufall aufgedeckt".

Problematisch erscheint insbesondere die Organisation der Apotheken auf Bundesebene. Die Landesapothekerkammern sind Körperschaften öffentlichen Rechtes und bestehen aus Pflichtmitgliedern, nämlich den approbierten Apothekern, die ihren Beruf ausüben. Daneben gibt es Apothekerverbände auf Landesebene, in denen die niedergelassenen Apotheker freiwillig Mitglied sind. Die Landesapothekerkammern zahlen an die ABDA (Arbeitsgemeinschaft der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände) als Dachorganisation jährliche Beiträge bis zu einem Viertel ihres eigenen Haushalts. Die Bundesapothekerkammer hat keinen eigenen Haushalt. Auch der Deutsche Apothekenverband DAV als bundesweiter Zusammenschluss der siebzehn Landesapothekerverbände und vereine, in denen rund 90 Prozent der Apotheker organisiert sind, verfügt über keinen eignen Haushalt. Der DAV ist einer der Träger der ABDA und versteht sich als Vertreter der ökonomischen Belange der Apothekerschaft. Die jährlichen Zahlungen der Mitglieder gehen direkt an die ABDA, die davon eigne Wirtschaftsunternehmen wie beispielsweise den Govi-Verlag, die ABDATA oder die MGDA (Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheken) unterhält. Der Interessenkonflikt zwischen der hoheitlichen Aufgabe, der Gesundheit der Menschen zu dienen, und den freien Wirtschaftsinteressen des Dachverbandes ist dieser Konstruktion immanent.

 

4. Ein besonders problematischer Bereich sind die Kliniken und ihre Leitungsteams. In der Branche der Warenanbieter (Pharma-Industrie, Hersteller von Medizinprodukten) ist bei Strafprozessen die Gepflogenheit aufgedeckt worden, durch Zuwendungen aller Art, insbesondere Finanzierung von Kongressreisen, Studien, Zahlungen auf Drittmittelkonten und Übernahme von Investitionskosten für medizinische Geräte, Einfluss auf diejenigen Ärzte und medizinischen Mitarbeiter zu nehmen, denen die Entscheidung über den Einsatz und damit über den Ankauf medizinischer Produkte oblag. Die Unternehmen haben sich umsatzabhängiger Zuwendungen an kaufentscheidende Ärzte und Krankenhausmitarbeiter bedient, um die von ihnen vertriebenen Produkte abzusetzen. Die Einflussnahme der Warenanbieter auf die kaufentscheidenden Ärzte konnte auch deshalb relativ reibungslos gelingen, weil die Lieferfirmen die Machtverhältnisse und Entscheidungsmechanismen in den Häusern sehr genau kannten, analysierten und für ihre Zwecke auszunutzen wussten.

Die medizinische Seite mit der Verantwortung und Macht der Klinikchefs hat gewöhnlich das Primat der medizinischen Indikation gegenüber kaufmännischen Argumenten. Deshalb wendet sich der Außendienstmitarbeiter der Pharma-Firma direkt an den Entscheidungsträger, den Arzt, um über Zuwendungen an ihn die Einführung und Nutzung der Produkte seiner Firma in den Kliniken sicherzustellen. Der Arzt ist also für ihn in einer Person Kunde, Käufer, Umsatzträger und Meinungsbildner und damit die Schlüsselperson für eine erfolgreiche Geschäftspolitik.

Es ist bisher nicht bekannt, dass die Pharma-Unternehmen aus den Ergebnissen der Strafprozesse den Schluss gezogen hätten, ihren Außendienst und ihre Vertriebsmethoden insgesamt durch transparente Verhaltensrichtlinien zu zügeln. Die intern bekannten Vereinbarungen, beispielsweise der Krankenhausgesellschaft, sind unzureichend. Schuldhaftes Verhalten wird bei Prozessen vor allem den Ärzten angelastet.

 

5. Beschlüsse und Regulationen der europäischen Einrichtungen beeinflussen zunehmend auch die nationalen Sozial- und Gesundheitssysteme. In Deutschland wird dies bis zum heutigen Tag nur eingeschränkt wahrgenommen, und das Desinteresse deutscher politischer Gremien des Sozialwesens an Europa führt infolgedessen zu einer inadäquaten und unzureichenden Vertretung deutscher Interessen und Bedürfnisse in der EU. Deshalb verwundert es nicht, dass das deutsche Prinzip der Selbstverwaltung im Gesundheitssystem in Europa nicht wahrgenommen wird. In der europäischen Gesundheitspolitik dominieren demgegenüber die nationalen Gesundheitssysteme mit staatlicher Verantwortung und Politikgestaltung. Sie bestimmen die Grundsätze und Richtlinien einer wachsenden Harmonisierung der nationalen Sozial- und Gesundheitssysteme. Wirtschaftspolitische Erwägungen haben dabei oft größere Wirkung als gesundheitspolitische, was die Situation für Deutschland nicht einfacher macht.

Schaut man aus deutscher Perspektive auf die Wettbewerbsfähigkeit des deutschen Systems gegenüber den europäischen Partnern, stellt man folgendes fest:

  • Die Bedingungen und Limitationen des Systems der Selbstverwaltung beeinträchtigen die Funktionsfähigkeit des deutschen Gesundheitssystems und fungieren zugleich infolge Unübersichtlichkeit und fehlender staatlicher und demokratischer Kontrolle als Einfallstore der Korruption.
  • Die Regierung kann sich ihrer politischen Entscheidungs- und Gestaltungspflichten entziehen, indem sie diese auf die Ebene der Selbstverwaltung verschiebt. Sie greift nicht mehr steuernd bei Problemen der Gesundheitsversorgung ein. Gesundheitspolitische Entscheidungen finden nicht mehr statt. Dies wird auch dadurch bewirkt, dass auf Grund der zunehmenden internationalen Konzentration der pharmazeutischen Industrie und damit deren wachsender Macht gesundheitspolitisch begründete, aber wirtschaftlich unerwünschte Entscheidungen vor allem mit Arbeitsplatzargumenten verhindert werden.
  • Die Vielfalt der Entscheidungsebenen in der Selbstverwaltung verhindert durch Kompetenzgerangel, Interessensklüngel und Abschieben von Verantwortung auf den jeweils anderen Träger zielgerichtete und effiziente Problemlösungen und fördert ungehemmte Klientelwirtschaft.
  • Das Europäische Kartellrecht, das keine Selbstverwaltung im Sinne des deutschen Sozialsystems kennt, gesteht dieser Selbstverwaltung keine regulatorischen und kostensteuernden Funktionen zu, weil es deren Gremien rechtlich als den Warenverkehr behindernde und deshalb ungesetzliche Kartelle begreift. Es ist evident, dass hier die Macht der Pharmaindustrie politisch Einfluss nimmt wie auch in anderen Bereichen der europäischen Arzneimittelregulation, z.B. bei der Arzneimittelzulassung und der Arzneimittelsicherheit. Die Bundesregierung wehrt sich nicht gegen diese Unterdrückung der Funktionsfähigkeit der Selbstverwaltung, indem sie etwa rechtzeitig entsprechende politische oder gesetzgeberische Aktivitäten entfaltet hätte. Dies wird über kurz oder lang die Funktionsfähigkeit der Selbstverwaltung im deutschen Sozial- und Gesundheitswesen beenden.

Problematisch sind auch die unterschiedlichen Regelungen in der Europäischen Union für Apotheken. Während die Niederlassungsfreiheit in den Nachbarstaaten Deutschlands an die Einwohnerzahl und die Entfernung zur nächsten Apotheke geknüpft ist, ist die Möglichkeit zur Niederlassung in Deutschland frei mit der Folge eines teilweise ruinösen Wettbewerbs und der Entwicklung krimineller Machenschaften. In der EU gelten auch unterschiedliche Mehrwertsteuersätze auf Arzneimittel, und die Herstellerabgabepreise sind unterschiedlich geregelt, ferner ist in einzelnen EU-Ländern der Versandhandel mit Arzneimitteln erlaubt. All diese Unterschiedlichkeiten erlauben unsaubere Geschäfte bei grenzüberschreitendem Handel, der angesichts offener Grenzen nicht zu kontrollieren ist - zu Lasten der Arzneimittelsicherheit und des Schutzes von Versicherten und Verbrauchern.

 

6. Ein weiteres schwerwiegendes Problem ist die Finanzierung von Forschung der Pharmaindustrie durch die Krankenkassen und damit der Abwälzung von Forschungskosten vom Hersteller auf die Versicherten unter Verstoß gegen mehrere Paragraphen im Sozialgesetzbuch V. Das geschieht folgendermaßen:

Klinische Studien zum Nachweis der Wirksamkeit von Arzneimitteln bei neuen, noch nicht zugelassenen Indikationen (Anwendungsgebieten) müssen als Arzneimittelstudien für die Zulassung vom Hersteller finanziert werden. Um sich dieser finanziellen Verpflichtungen zu entziehen, veranlassen Hersteller über gesponserte Wissenschaftler bzw. Fachgesellschaften scheinbar Herstellerunabhängige Therapie-Optimierungsprüfungen (TOP) oder Anwendungsbeobachtungen (AB), vorgeblich um die therapeutische Versorgung der Patienten zu verbessern. Bei einer ordnungsgemäß durchgeführten, regulären AB dürfen keine erhöhten Behandlungskosten entstehen; dazu haben sich die betroffenen Spitzenverbände aber nie kritisch geäußert, denn die Ergebnisse solcher Studien, die vorgeblich durch unabhängige, wissenschaftlich engagierte Ärzte erhoben werden, gelangen durch finanzielle Unterstützung der Forscher (Personal, Aufwendungen des Studienleiters, Erfassung und Auswertung von Studienergebnissen), die nur einen Bruchteil der Studienkosten beträgt, direkt an den Hersteller, der die Erkenntnisse zur Zulassung oder Erweiterung der Anwendungsgebiete nutzen kann.

Faktisch entstehen also größere Kosten für die AB oder TOP (Behandlungskosten, verlängerte Liegedauer, spezielle Untersuchungsverfahren, Weiterbehandlung nach Studienprotokoll im niedergelassenen Bereich) die vom Krankenhausträger bzw. über das Krankenhaus-Budget und die Arzneimittelkosten für den niedergelassenen Bereich von den Krankenkassen getragen werden müssen. Den Nutzen haben allein die Aktienbesitzer der großen Chemie-Konzerne, da der Shareholder-Value durch die Sozialisierung der Entwicklungskosten steigt.

C. Konzepte für Lösungsansätze

1. Umsetzung von Transparenzgeboten:

a) Das deutsche System der Gesundheitsversorgung muss politisch unter Mitwirkung von kompetenten Medizinern und Gesundheitsökonomen prinzipiell überdacht und darauf hin überprüft werden, ob Systemstrukturen neu zu etablieren sind, die eine bessere Erfüllung der Ziele

  • gute medizinische Versorgung der Bevölkerung
  • minimaler Finanzeinsatz zum Erreichen des medizinischen Ziels

garantieren. Die Vergangenheit hat hier intransparente Erbhöfe wachsen lassen, die medizinische Qualität nicht sichern und das System inflexibel und ineffizient machen. Besondere Aufmerksamkeit muss den Fragen der Verzahnung von ambulanten und stationären Leistungen und dem Zusammenwirken von medizinischer Erstversorgung mit ergänzendem Spezialisteneinsatz gewidmet werden. Entsprechend den Erfahrungen in den Niederlanden kann kostspieligen Doppelleistungen durch die Etablierung von "Gate-Keepern", also von für alle Leistungen des Gesundheitssystems verantwortlichen Hausärzten entgegen gewirkt werden. Diese können auch die in Deutschland übliche, ebenso kostspielige wie bedenkliche und gefährliche Mehrfachverordnung von Medikamenten verhindern, weil nicht mehr mehrere Ärzte gleichzeitig an einem Patienten tätig sind, ohne voneinander zu wissen.

 

b) Die Patienten brauchen ein uneingeschränktes, universales Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Sie müssen das Recht erhalten, von allen medizinischen Unterlagen Kopien verlangen zu können. In jedem Fall brauchen sie ein Einsichtsrecht in die Abrechnungsunterlagen ihres Arztes, das sie in Zweifelsfällen einer neutralen Clearingstelle vorlegen können. Sämtliche ärztlichen Rezepte und veranlassten Leistungen müssen dem Patienten ohne Aufwand zugänglich sein. Der Patient muss erfahren, was die Behandlung seiner Krankheit kostet. Nur dann ist ihm Sparsamkeit plausibel zu machen und auch zuzumuten. Alle Verordnungen, Abrechnungen beziehungsweise Rechnungen müssen verständlich gefasst sein. Die ärztlichen Gebührenordnungen und die Gebührenkommentare müssen in der jeweils neuesten Fassung im Internet und im Buchhandel erhältlich sein.

Auch die Arzneimittelinformationen (Rote Liste, Beipackzettel, Lehrbücher, Patienteninformationen etc) müssen im Internet verfügbar sein. Vor allem muss es eine pharma-unabhängige Arzneimittelinformation geben, die allen zugänglich ist, beispielsweise von den Kassen erstellte Patientenbroschüren oder die Behandlungsleitlinien der Arzneimittelkommission. Selbst wenn nur ein Bruchteil der Patienten sich diese Informationen sinnvoll zu erschließen vermag, trägt ein solcher Ansatzpunkt dazu bei, die Anbieter von Arzneimitteln und Medizingeräten und die Anbieter ärztlicher Dienstleistungen auf die Patienten hin zu orientieren und ihre Handlungsweise nachvollziehbar und damit auch für Dritte kontrollierbar zu machen.

Patienten, die in der Lage sind, ihre Krankenbehandlung kompetent zu begleiten, verzeichnen, wie Studien aus Amerika über elektronische Kommunikation zwischen Patient und Arzt zeigen, einen größeren Heilerfolg. Infolgedessen müssen geeignete gesetzliche und administrative Maßnahmen ( z.B. Informationsfreiheitsgesetz) dazu beitragen, die Patientenkompetenz zu erhöhen. Informationstransparenz ist dazu ein wichtiger Schritt. Darüber hinaus müssen Patienten die Möglichkeit erhalten, ihre ärztliche Behandlung und die Abrechnung an dafür einzurichtenden Stellen bewerten und überprüfen zu lassen. Dabei ist darauf zu achten, dass die Leistungserbringer im Gesundheitswesen durch die Umsetzung dieser Forderungen nicht zusätzlich finanziell oder arbeitsmäßig belastet werden.

Auch für den Stationären Bereich müssen transparente Regelungen getroffen werden, die die Patienten verstehen und hinsichtlich Kosten, Leistung und Qualität nachvollziehen können.

 

c) Bei den Krankenkassen als den Sachwaltern der Patienteninteressen muss ein für die Patienten zugängliches Informationssystem aufgebaut werden, das über sämtliche Leistungserbringer (Ärzte, Kliniken, sonstige Behandler) im Einzugsbereich nach den gleichen Kriterien Auskunft gibt, z.B. Spezialkenntnisse, Häufigkeit bestimmter Operationen, Bereitschaft zur Zusammenarbeit mit Kollegen anderer Fachgebiete, Qualitätszertifikate etc.

Die Krankenkassen müssen dazu beitragen, dass "intelligente" Chip-Karten entwickelt werden, mit denen Patienten nicht Missbrauch treiben können, die aber dazu beitragen, doppelte oder überflüssige ärztliche Maßnahmen auszuschalten und die Zahl der Arztkontakte, die in Deutschland doppelt so hoch ist wie in vergleichbaren europäischen Ländern, festzuhalten und damit zu beschränken.

Für die Krankenkassen muss Datentransparenz auch in der Weise geschaffen werden, dass sie die Daten für einen Patienten zusammenziehen können, um missbräuchlichem Verhalten in Verbindung mit Ärzten oder Apotheken auf die Spur kommen zu können.

Die Sitzungen der öffentlich-rechtlichen Körperschaften sind in der Theorie für ihre Mitglieder öffentlich analog den Gemeinde- oder Stadtratssitzungen. Im Gegensatz zu diesen werden die Mitglieder über die jeweils nächsten Termine aber nicht ausreichend informiert und können ihre Rechte daher kaum wahrnehmen.

 

d) Besonders reformbedürftig ist die Organisation des Arzneimittelhandels. Hier muss dringend für Transparenz gesorgt werden. Der Weg eines Arzneimittels von der Produktion bis zum Patienten muss lückenlos dokumentiert werden können. Die Tätigkeit der Kammern als mit hoheitlichen Aufgaben betrauten Organisationen muss zweifelsfrei von den wirtschaftlichen Interessen der Distribution von Arzneimitteln und deren Marketing abgegrenzt sein. Unterschiede im Preisniveau der EU- Länder müssen abgeschmolzen werden, um dem Grauen Markt das Wasser abzugraben. Die entsprechenden Daten müssen über das Internet zugänglich sein.

Das Dispensierverbot, also der Direktverkauf von Arzneimitteln, muss nicht nur beim niedergelassenen Arzt, sondern auch im Krankenhaus gelten, wenn dort keine Klinikapotheke zur Verfügung steht.

 

e) Äußerste Transparenzerfordernisse gelten für das Sponsoring im Krankenhaus, wenn der Verdacht der Korruption von Anfang an ausgeräumt werden soll. Als Grundsatz gelten die Paragraphen 331 ff. StGB, die das Vertrauen der Allgemeinheit in die Lauterkeit der Amtshandlungen unterstützen sollen. Es soll der Eindruck einer Makellosigkeit des Amtes nach außen geschützt werden.

  • Vereinbarungen eines pharmazeutischen Herstellers über die Durchführung von klinischen Studien und Anwendungsbeobachtungen sollen direkt mit der Klinik oder mit von den medizinischen Einrichtungen unabhängigen Gesellschaften abgeschlossen werden. Die medizinische Einrichtung soll auch die Mittel für die klinischen Prüfungen bzw. die Honorare für die Anwendungsbeobachtungen verwalten und überwachen. Dabei muss klar sein, dass die medizinischen Einrichtungen nicht ausschließlich von der pharmazeutischen Industrie finanziert sind. Außerdem muss sichergestellt werden, dass die eingeworbenen Mittel tatsächlich dem vereinbarten Zweck, nämlich der Studie, zugute kommen und nicht von der Verwaltung zweckfremd und um an anderer Stelle Kosten zu sparen, verwendet werden.
  • Sponsorenverträge sollen ebenfalls mit der medizinischen Einrichtung selbst abgeschlossen werden (und nicht mit dem Arzt, der z.B. eine Veranstaltung für die medizinische Einrichtung organisiert). Zahlungen sollen nur auf das Konto des Veranstalters/ Vertragspartners erfolgen.
  • Im Rahmen von Umsatzgeschäften vereinbarte Leistungen und Gegenleistungen müssen von der medizinischen Einrichtung schriftlich festgehalten werden (Dokumentationsprinzip). Insbesondere müssen Beschaffungspreise einschließlich aller direkten oder indirekten Geld- und Naturalrabatte und sonstige Vergünstigungen auf der Rechnung ausgewiesen oder in sonstiger Weise von der medizinischen Einrichtung schriftlich dokumentiert werden. Die Rückgewährung von Rabatten an Beschäftigte in medizinischen Einrichtungen ist unzulässig. Preisnachlässe, Rabatte und dergleichen haben offen zu erfolgen und dürfen nicht über den Umweg von Unterstützungsleistungen gewährt werden. Die Dokumentation stellt sicher, dass jederzeit nachvollziehbar bleibt, weshalb Leistungen erbracht und wie diese vergütet wurden. Zahlungen per Scheck sind unzulässig, da diesem Zahlungsweg die notwendige Transparenz fehlt.
  • Bei allen Dienstleistungsverträgen (Berater- und Referentenverträge) ist für deren Wirksamkeit die schriftliche Genehmigung des Dienstherrn/ Arbeitgebers und die Vorlage dieser Genehmigung erforderlich. Die Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen erfordert ebenfalls die Genehmigung und Vorlage (Transparenzprinzip). Die Trennung zwischen Verwaltung und Fachbereichen ist aufzuheben. Der/ die Beschäftigte der medizinischen Einrichtung ist deshalb zu veranlassen, die Klinikleitung unter Offenlegung aller Tatsachen, die für das durch den Straftatbestand der Vorteilsnahme geschützte Rechtsgut von Bedeutung sind, umfassend zu informieren. Bloße Dienstreisegenehmigungen oder die Erteilung von Sonderurlaub reichen nicht aus, da diese Genehmigungen lediglich das Fernbleiben vom Dienst, nicht jedoch die Annahme eines geldwerten Vorteils betreffen. Nur wenn bei Beantragung von Urlaubs- und Dienstreisen diejenigen Tatsachen unterbreitet werden, die für die Beziehung zwischen Arzt und Unternehmen bedeutsam sind, kann in der einschränkungslosen Genehmigung zugleich auch die Genehmigung im Hinblick auf die Annahme der Unterstützung gesehen werden, die in den Fällen der Vorteilsannahme strafausschließende Wirkung hat (§331 Abs.3 StGB). Eine Genehmigungsfähigkeit scheidet aus, wenn auch nur der Anschein einer Käuflichkeit von Diensthandlungen besteht.
  • Zuwendungen (Dienstleistungsverträge, Drittmittel, Spenden) an Beschäftigte medizinischer Einrichtungen dürfen nicht in Abhängigkeit von Umsatzgeschäften mit dieser Einrichtung erfolgen. Sie dürfen nicht gewährt werden, um Einfluss auf Beschaffungsentscheidungen zu nehmen (Trennungsprinzip) . Dies ist insbesondere bei Personen zu beachten, die Beschaffungsentscheidungen zu treffen haben, von denen auch Produkte des Auftraggebers betroffen sein können. In keinem Fall dürfen Preisnachlässe, Rabatte etc über den Umweg von Kooperationsverträgen gewährt werden. Das Trennungsprinzip setzt das strafrechtliche Postulat um, wonach Zuwendungen an Amtsträger zur Beeinflussung von Beschaffungsentscheidungen unzulässig sind. Hierbei darf nicht einmal der Eindruck entstehen, der Mitarbeiter/ die Mitarbeiterin in medizinischen Einrichtungen lege den Vorteil auf die Wagschale der Entscheidungen, bzw. die Zuwendung erfolge im Hinblick darauf.

Natürlich ist auch der Gesetzgeber gefordert. In der Schweiz tritt im kommenden Jahr ein neues Heilmittelwerbegesetz in Kraft, das den Personen, die Arzneimittel verschreiben oder abgeben, die Annahme geldwerter Vorteile schlichtweg verbietet, es sei denn, sie sind von "bescheidenem Wert" . Ähnliche Bestimmungen gelten in Deutschland für den gesamten öffentlichen Dienst. Es ist wahrlich nicht einzusehen, warum bei uns weiterhin der Chefarzt einer Universitätsklinik etwas tun darf, was den Leiter des Städtischen Bauamts sein Amt kostet. Zur Kontrolle der gesetzlichen Regelungen sind Schwerpunktstaatsanwaltschaften und besonders geschulte Beamte, aber sind auch die medizinischen Standesorganisationen aufgerufen wie sie das in der Schweiz derzeit aktiv beginnen.

Außerhalb der Gesetzgebung wäre auch viel geholfen, wenn die medizinischen Warenanbieter firmenintern und für den Außendienst verbindliche Selbstverhaltensregeln formulierten, um Bestechung von Seiten der Anbieter moralisch zu diskreditieren und zu ahnden. Diese Richtlinien müssen firmenintern sanktionsbewehrt sein (beispielsweise Abmahnungen und in schweren Fällen die fristlose Kündigung zur Folge haben), und sie müssen allen Beschäftigten in regelmäßigen Schulungen nahegebracht werden. Die Arbeitnehmervertretung ist in die Erarbeitung der Richtlinien gleichberechtigt einzubeziehen.

 

 

2. Professionalisierung der Selbstverwaltung und Europäische Union

Das in Deutschland traditionell gewachsene System der Selbstverwaltung erweist sich zunehmend als Nachteil für die Steuerungsfähigkeit des Gesundheitsversorgungssystems. Anforderungen und Herausforderungen durch neue Probleme und Kostenbelastungen führen nicht zu adäquaten Problemlösungen, weil die Beteiligten (Staat, Gremien der Selbstverwaltung wie Bundesverbände der Kassen, Ärzte, Apotheker u.a.) im Kreis stehen und die Verantwortung weiterschieben. Eine Aufsicht über die effektivste Verwendung der Versicherten-Gelder findet im Rahmen der Selbstverwaltung nicht statt: Die Regierung verweist den "schwarzen Peter" an die Selbstverwaltung, die Selbstverwaltungsorgane schieben ihn sich gegenseitig zu, werden selbst nicht tätig oder blockieren Entscheidungen der anderen durch juristische Verfahren. Das für das Selbstverwaltungssystem notwendige Gemeinsamkeitsgefühl ist durch den geforderten Wettbewerb ausgehebelt; derzeit scheinen weder Regierung noch Selbstverwaltung dazu bereit, Verantwortung für die Gesamtheit der Gesundheitsversorgung zu übernehmen. Jeder bedient seine Klientel. Kosten- oder Effizienzkontrolle finden nicht statt, und gezielte gemeinsame administrative Problemlösungen unterbleiben. Deshalb rangiert das deutsche Gesundheitssystem mit dem weltweit zweithöchsten Kostenaufwand von 10% des Bruttosozialproduktes hinsichtlich seiner Effizienz nur im Mittelfeld vergleichbarer Industrieländer.

Die fehlende Transparenz des deutschen Gesundheitssystems und die undurchsichtigen und unkontrollierten administrativen Gremien und Strukturen in vielen Selbstverwaltungsorganen stellen Einfallstore für finanzielle Einflussnahmen, Korruption und Bestechung dar. Wirtschaftlichkeit und Qualität treten demgegenüber als Merkmale der Dienstleistungen der Selbstverwaltungsorgane zurück.

Hier muss also außer Transparenz eine erhebliche Professionalisierung in der Verwaltung einsetzen, um der Zukunft in einem auch bei den Dienstleistungen und im Sozialsystem harmonisierten Europa standzuhalten.

Was ist Korruption?

Was macht Transparency Deutschland dagegen?

Initiative Transparente Zivilgesellschaft