Missbrauch, Betrug und Verschwendung: Der undurchsichtige Wildwuchs im Gesundheitswesen spottet jeder Kontrolle

Vortrag im September 2001 von Prof. Dr. med. Peter S. Schönhöfer, Senatsdirektor a.D.

Strukturelle Gesichtspunkte:

Ein Sozialsystem wie das deutsche Gesundheitssystem, das auf den Prinzipien der Solidarität, Eigenverantwortung und Subsidiarität beruht, ist von seiner Struktur her nicht geschützt gegen Missbrauch und Ausnutzung durch die Beteiligten. Neo-liberale Ansätze zu Wettbewerb und Markt-Effizienz gerinnen in solchen Systemen leicht zu einem sozialdarwinistischen Ausbeutungsverhalten der Leistungsanbieter, das unkontrollierbare Kostensteigerungen zur Folge hat. Dies wird akzentuiert durch eine Selbstverwaltung, deren sachliche Kompetenzen variabel, deren Strukturen undurchsichtig und deren Entscheidungsprozesse nicht nachvollziehbar erscheinen, und durch eine staatliche Aufsicht, die weder zur sachlichen Kontrolle noch zur inhaltlichen Gestaltung politisch willens und fähig zu sein scheint.

STRUKTURPROBLEME DES DEUTSCHEN GESUNDHEITSWESENS I

Damit dümpelt das deutsche Gesundheitswesen häufig steuer- und ziellos vor sich hin und bietet so den Leistungsanbietern weit offene Einfallstore für Korrumpierung, Betrug und Ausbeutung. Aber auch Leistungsempfänger werden von Leistungsanbietern durch Werbung oder zu Zwecken der eigenen Profitmaximierung stimuliert, nicht notwendige Leistungen zu fordern. Welche Kostenschübe dadurch ausgelöst werden können, hat die Freigabe der Publikumswerbung für rezeptpflichtige Arzneimittel in den USA gezeigt: Schlagartig stiegen Umsatz und Kosten um mehr als 6%, ohne dass dadurch irgendein Zusatznutzen für die Patienten erkennbar war. Und nun meint die für Arzneimittel zuständige DG Enterprise der EU-Kommission, das müsse auch dem Gesundheitswesen in der EU zugemutet werden.

STRUKTURPROBLEME DES DEUTSCHEN GESUNDHEITSWESENS II

EINFALLSTORE FÜR KORRUPTION IM DEUTSCHEN GESUNDHEITSWESEN

Bedroht wird die Qualität des deutschen Gesundheitssystems aber auch durch eine sich rasch ausbreitende distanzlose und unkritische Willfährigkeit gegenüber industriellen Sponsoren und deren zunehmend fragwürdigeren Schein-Innovationen. Dies ist Folge des Rückzugs des Staates aus Förderung klinischer Forschung in Deutschland. Für kritische, auf wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn ausgerichtete Forschung stehen keine Mittel mehr zur Verfügung. Forscher, die primär qualitätsorientierte Forschung betreiben wollen, haben hierzulande keine Existenzgrundlagen mehr, denn die Industrie ist nur an Produkt- bzw. Marketing-orientierten Studien interessiert. Der rapide Verlust an kritischem Potenzial geht einher mit einem drastischen Qualitätsverfall der klinischen Forschung in Deutschland, die heute in Europa nur noch auf Platz 8 nach England, Frankreich, Schweden, Niederlanden Schweiz, Spanien und Italien rangiert.

KONSEQUENZEN DER KORRUMPIERENDEN ABHÄNGIGKEITEN

Praktiken des Betrugs im Gesundheitswesen:

Abrechnung nicht erforderlicher, nicht erbrachter oder nicht persönlich erbrachter (Chefärzte) Leistungen sind im ärztlichen Bereich häufig zu finden, ebenso Selbstzuweisungen und Handel mit ärztlichen Leistungen Dritter. Auch "Kickbacks" oder getarnte Rückvergütungen durch andere Leistungsanbieter sind üblich, insbesondere wenn der verwendende Arzt wegen seiner Fachkompetenz auch die Produktauswahl für die Krankenhausverwaltung trifft.

ABRECHNUNGSBETRUG I

Eine besondere Form des Betruges ist die zunehmend zu beobachtende Abwälzung von Entwicklungskosten für Arzneimittel auf die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) dadurch, dass klinisch tätige Ärzte Therapieoptimierungsstudien durchführen zur Prüfung von Arzneimitteln, die für diese Behandlung nicht zugelassen und eigentlich deshalb nicht zu Lasten der GKV verordnungsfähig sind. Solche Praktiken dienen dem Prüfarzt über das hohe Kopfgeld pro Proband nicht nur materiell, sondern fördern auch über den "Output" (Kongressbeiträge, Publikationen, wissenschaftliche Profilierung) die Karriere sowie - meist unterschätzt - die Abhängigkeit und Bindung an den Sponsor.

Im Bereich der Apotheken finden sich Fälschungen von Mengenangaben, Berechnungen von Originalpräparaten bei Abgabe von Reimporten, Aufkauf von teueren Rezepten gegen Geld oder andere Ware vom Patienten und deren Abrechnung mit dem Kostenträger, Abrechnung von teueren Rezepten mit Aufteilung des Gewinns zwischen Arzt, Patient und Apotheker, Provisionszahlungen an Verordner bei teueren Rezepten u.a.

ABRECHNUNGSBETRUG II

Seitens der Pharmaindustrie werden Patienten und Ärzte durch überzogenen Heilversprechen (Werbung, Internet) betrogen. Dies gilt insbesondere für Schein-Innovationen, die keinen relevanten Vorteil gegenüber etablierten Therapien besitzen, aber die Behandlungskosten um das Zehnfache und mehr erhöhen. Diese Produkte werden durch desinformative Werbung, geschönte oder sogar gefälschte Studien, honorierte Meinungsbildner, gesponserte Redner im Rahmen der finanzierten ärztlichen Fortbildung in den Markt gedrückt, also durch gezielten Einsatz korrumpierender Mittel und korrumpierter Experten. Therapeutischer Nutzen und Qualität spielen bei diesen Schein-Innovationen keine Rolle, nur der Profit. Das Handlungsprinzip ist also der Betrug.

Korrumpierung medizinischer Sachverständiger als Herrschaftsinstrument:

MED. EXPERTE / MEINUNGSBILDNER

Der medizinische Sachverständige hat eine Schlüsselrolle im Gesundheitswesen dadurch, dass er als Meinungsbildner die Verordnung niedergelassener Ärzte beeinflusst, als Experte Therapierichtlinien entwickelt und als Sachverständiger über Gutachten die Administration (z.B. Zulassungsbehörden), die Selbstverwaltung (z.B. Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV), Gerichte (Rechtsstreite zur Erstattungsfähigkeit) und die Politik (Gesetzgebung) berät. Auch vor Ort bestimmt er als Anwender auf Grund seines Sachverstandes Produktauswahl und Kaufentscheidungen der Verwaltungen. Deshalb ist es verständlich, dass Warenanbieter auf dem Gesundheitsmarkt besonderen Aufwand betreiben, um medizinische Meinungsbildner und Sachverständige an sich zu binden. Einflussnahme in Form von finanziellen Zuwendungen, Bestechung und Vorteilsgewährung haben bei Ermittlungsverfahren zu Produkten wie Herzklappen oder Blutprodukten den Umfang dieser Aufwendungen, aber auch die Strategien korrumpierenden Handelns offengelegt.

Der Einsatz korrumpierender Strategien zum Zwecke der Dominanz der Herstellerinteressen bei der Arzneimittelinformation haben bereits zu gravierenden Qualitätseinbußen in der klinischen Forschung und in der Arzneimittelversorgung der Patienten geführt:

Es gibt unter den zwölf weltweit führenden Medizinzeitschriften keine deutsche mehr, weil die Abhängigkeit der Verlage von der Herstellerwerbung keinen unabhängigen Peer Review von Publikationen zulässt, der in der Lage ist, gegen den Willen des Sponsors Publikationen aus Qualitätsgründen abzulehnen.

Es existiert keine Qualitätskontrolle bei klinischen Studien, die gegen den Wunsch von Sponsoren in der Lage ist, Studien ohne wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn zu verhindern und Patienten vor nutzlosem Herumexperimentieren an ihrer Gesundheit zu schützen.

Es existiert kein Ausgleichmechanismus, um dem materiellen Übergewicht der desinformativen Produkt-Promotion eine hinreichend verbreitete kritische Analyse der Produkte gegenüber zu stellen.

Die innerärztlichen Informationsprozesse über neue Therapiestrategien (ärztliche Fortbildung, Therapierichtlinien) wird von Meinungsbildnern dominiert, die von Sponsoren alimentiert werden, sei es in Form von Honoraren, Gutachten, Gebühren, bezahlten Kongressreisen oder großzügiger Unterstützung von ?Forschung und Fortbildung? und die deshalb die Marketinginteressen der Sponsoren und nicht die Prinzipien einer qualitätsorientierten Therapie verbreiten.

Lösungsansätze:

TRANSPARENZ-ERFORDERNISSE

Die strukturellen Probleme des deutschen Gesundheitswesens lassen sich nur durch politische Maßnahmen, also politischen Gestaltungswillen angehen. In der Selbstverwaltung muss der Teufelskreis der Untätigkeit durch Zuweisung der Verantwortung an den jeweils anderen durchbrochen werden. Entscheidungsebenen und Entscheidungsstrukturen müssen einer öffentlichen Kontrolle unterworfen werden, um Einfallstore der Korruption zu schließen. Sie dürfen nicht durch eine untätige staatliche Aufsicht vernebelt werden.

Der Staat muss sich seiner Verantwortung für die klinische Forschung wieder stellen und qualitätsorientierte, kritische Forschung wieder fördern.

Die Praktiken des Betruges müssen staatsanwaltschaftlich verfolgt werden. Die Selbstverwaltung muss dabei aktive Zuarbeit leisten. Es müssen neue gesetzgeberische Ansätze überprüft werden, um dem Missbrauch finanzieller Macht zur Korrumpierung von Experten entgegenzuwirken. Vorteilsnahme durch Experten sowie Bindungen von Experten an Warenanbieter durch Gutachteraufträge, Forschungsfinanzierung, Honorare, Kongressreisen und honorierte Vortragstätigkeiten müssen offengelegt werden, nicht nur bei Publikationen wissenschaftlicher Ergebnisse, sondern auch bei Kongressen oder ärztlichen Forbildungsveranstaltungen. Es müssen gesetzgeberische Maßnahmen zur strafrechtlichen Sanktionierung verdeckter Finanzierungen von Ärzten, Funktionsträgern und Experten im Gesundheitssystem in Angriff genommen werden.

Schlusswort:

Die Darstellung mag holzschnittartig und vergröbert klingen. Sie erscheint nichtsdestotrotz in dieser Form notwendig, denn die schleichende, aber schon weit fortgeschrittene Korrumpierung des Gesundheitssystems in Deutschland hat bereits heute zu einem bedrohlichen Qualitätsverlust nicht nur der klinischen Forschung geführt, sondern auch zu Versorgungsdefiziten in Folge der Verlagerung von Finanzmitteln auf kostspielige, aber nutzlose Scheininnovationen, so dass die Mittel für echte Innovationen fehlen. Die Folge: Generelle Qualitätsverluste in der Gesundheitsversorgung.