Von der Abrechnungsmanipulation zur Manipulation des Abrechnenden

Seit 2004 sind alle Krankenkassen in Deutschland ver­pflichtet, Stellen einzurichten, die sich mit der Bekäm­pfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen befassen. Diese Stellen haben entsprechenden Hinweisen und Sach­verhalten nachzugehen und bei Vorliegen eines Anfangs­verdachtes die Staatsanwaltschaft zu unterrichten, sofern es sich nicht um einen Fall von „geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung“ handelt. Mit dieser Regelung (§ 197 a Sozialgesetzbuch V) hat der Gesetzgeber auf die jahrelange Entwicklung manipulativer Machen­schaften reagiert.
 
Leider werden diese Stellen aber – aus nachvollziehbaren Gründen – zunehmend betriebswirtschaftlich geführt und bewertet, also je nach realisierter Schadensersatzsumme per­sonell aufgestockt oder eben auf ein Minimum reduziert. Dadurch werden häufig vor allem Fälle verfolgt, die eine ansehnliche Schadensersatzsumme erwarten lassen, die prä­ventive Wirkung der Arbeit dieser Stellen wird dagegen hintan gestellt. Außerdem sinkt dadurch der Anreiz für etwaige Insider, ihr Wissen über die manipulative Beein­flussung ärztlicher Entscheidungsträger preiszugeben, wenn etwa befürchtet werden muss, dass die Kasse ihre Recherchen mangels greifbaren materiellen Schadens einstellt.

Dabei ist zu vermuten, dass der mittelbare Schaden durch manipulierte Entscheidungsträger deutlich größer ist als der durch manipulierte Abrechnungen. Denn selbst die häufige oder regelmäßige Abrechnung nicht oder nicht so erbrachter Leistungen verursacht meist keinen so großen Schaden wie die ständige Verordnung überteuerter Arzneimittel oder die Zuweisung zu bestimmten Erbringern von Heil- oder Hilfsmitteln. Oft ist zudem der „Gewinn“ des manipulierten Entscheidungsträgers größer als der des betrügenden Falschabrechners, etwa wenn der HNO-Arzt vom Akustiker für die Zuweisung eines Patienten bis zu 400 Euro, von den Kassen für die eigentliche ärztliche Leistung aber nur 30 Euro bekommt (vgl. Financial Times Deutschland vom 08.01.09).

Das Kernproblem liegt zum Teil in der schon über hundert Jahre bestehenden Sozialversicherung, die von dem Ver­trauen in die korrekte Abrechnung der Leistung ausgeht. Die verständliche Interessenkollision zwischen Heilen und zu­sätzlichem Geldverdienen ist dabei ebenso alt wie unser Ge­sundheitssystem. Aber weder die elektronische Datenver­arbeitung noch die Politik haben das Problem bislang in den Griff bekommen. Die elektronische Datenverarbeitung kann zwar helfen, fehlerhafte Abrechnungen ausfindig zu machen und vielleicht auch den Erfolg manipulativer Beeinflussung zu messen; sie kann aber auch nach jahrelanger Übung eines nicht: Korruption verhindern! Wie man Macht in Form von medizinischer Entscheidungs- und Verordnungshoheit zum privaten Nutzen missbraucht und sich damit der Korruption im Sinne von Transparency International schuldig macht, dazu muss die Manipulation ärztlicher Entscheidungsträger mit anderen als elektronischen Mitteln verhindert werden.

Was das deutsche Strafrecht angeht, so muss man bei Korruption klassisch unterscheiden: Alle angestellten Medi­ziner bei öffentlichen Krankenhäusern oder Universitäten sind Amtsträger, alle niedergelassenen Ärzte gelten nicht als solche. Die Paragraphen 331 ff. StGB (Bestechlichkeit/ Be­stechung und Vorteilsannahme / -gewährung) sind nur auf Amtsträger anwendbar, selbstständig tätige Ärzte unterfallen diesem Amtsträgerbegriff nicht.* Diesem augenscheinlichen Wertungswiderspruch geht eine jüngere juristische Diskussion nach. Da der Bundesgerichts­hof dem niedergelassenen Arzt bei der Verordnung von Arz­neimitteln eine Vermögensbetreuungspflicht auferlegt, wird zunehmend die Auffassung vertreten, er mache sich – falls er für die Verordnung Zuwendungen der Pharmaindustrie erhält – wegen Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr nach § 299 StGB strafbar.**

Leider hat sich bislang kein geeigneter Fall gefunden, in dem ein Staatsanwalt die Frage klären lassen konnte, ob der nie­dergelassene Arzt „Beauftragter“ der Krankenkasse im Sinne des § 299 StGB ist. Eine entsprechende Verurteilung hätte dabei weit reichende Folgen, zum Beispiel für das Marketing der Pharmaindustrie. Denn die klandestinen Zuwendungen an die niedergelassenen Ärzte wären dann als Bestechung strafbar.
 
Der Gesetzgeber hat erkannt, dass die nicht nachlassende Beeinflussung medizinischer Entscheidungsträger ein Pro­blem darstellt. Allerdings hat er nicht das Strafgesetz, son­dern das Sozialrecht geändert, vielleicht hält der Gesetzgeber die vorhandenen Strafgesetze – so wie ein Teil der Literatur – für ausreichend. In der Gesetzesbegründung zum neuen §128 SGB V (in Kraft ab dem 01.04.2009) steht, dass es „deut­liche Hinweise auf Fehlentwicklungen in der Zusammen­arbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten“ gibt. Folglich untersagt er es Leistungserbringern unter an­derem, Vertragsärzten Vorteile für die Verordnung von Hilfsmitteln, wie beispielsweise Hörgeräten, zu gewähren. Das Gesetz soll nach seiner Begründung „ungerechtfertigte Wettbewerbsvorteile“ vermeiden, und genau die sind auch nach § 299 StGB unter Strafe gestellt. Eine ähnliche Rege­lung für die Verordnung von Arzneimitteln sieht der jüngste Referentenentwurf zur Änderung des Arzneimittelgesetzes vor.

Doch reichen diese sozialrechtlichen Klarstellungen aus, um Korruption im deutschen Gesundheitswesen zu verhindern? Korruption muss stärker thematisiert und verfolgt werden, damit ein Mentalitätswechsel stattfindet. Denn viele medizi­nische Entscheidungsträger scheinen – trotz aller staatlichen Regulierung – ihre problematische Rolle bei der Kostenent­wicklung im Gesundheitswesen noch nicht verstanden zu haben. Es sollte endlich entschieden werden, ob die „Beste­chung“ niedergelassener Ärzte nach § 299 StGB strafbar ist oder nicht. Dann wüssten alle, was sie zu tun haben, die Bestecher und der Gesetzgeber.


Olaf Schmitz-Elvenich ist Rechtsanwalt und bei der Gemeinsamen Vertretung der Innungskrankenkassen e.V. (IKK e.V.) verantwort­lich für Vertragspolitik und Recht.

* Oliver Pragal, Henner Apfel: Die Bestechlichkeit und Bestechungniedergelassener Vertragsärzte und Apotheker: organisierte Wirt­schaftskriminalität statt
„Tatbestandsüberdehnung“, in: Arznei­mittel & Recht 1 (2007) S.10.

** Olaf Schmitz-Elvenich, in: Die Krankenversicherung (2007) S.240 ff

Der Artikel ist im Scheinwerfer 42 (S. 9) vom Februar 2009 erschienen.