I. Vorbemerkungen

Transparency International bezeichnet als Korruption den Missbrauch von Macht zum privaten Nutzen. Diese Definition ist sehr allgemein. Im Gesundheitswesen ist sie nicht ohne weiteres anwendbar, denn strafbare Delikte der Bestechung oder Vorteilsgewährung von Amtsträgern oder Bestechung und Bestechlichkeit im Geschäftsverkehr treffen wir hier zwar auch an, aber sie bilden nicht den Kern des Problems. Dieser liegt vielmehr in der starken Intransparenz des äußerst komplexen Systems Gesundheitswesen . Die Intransparenz dadurch aufzuhellen, dass das komplizierte Wechselspiel der im Gesundheitswesen Beteiligten deutlich wird, ist eines der wesentlichen Ziele dieser Untersuchung. Wir wollen damit erreichen, dass Öffentlichkeit und einzelne Versicherte, Ärzte, Apotheker, Kassenvertreter wehrhafter den offensichtlichen Missständen begegnen können.

Im April des Jahres 2000 legte Transparency International Deutschland (TIDeutschland) eine Untersuchung vor, die unter dem Titel "Transparenzmängel im Gesundheitswesen. Ressourcenverschwendung, Missbrauch, Betrug - Einfallstore zur Korruption" die Strukturen untersuchte, auf die es zurückgeht, dass Millionen D-Mark von Versichertenbeiträgen in Deutschland einerseits verschwendet werden, andererseits in die falschen Taschen fließen. Der Schaden für die Versicherten ist enorm, der Vertrauensverlust bei den Patienten ist gleichfalls groß, lässt sich aber ebenso wenig messen wie die Image-Beschädigung der Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und aller übrigen Heilberufe. Allerdings schlägt er sich in den Medien deutlich nieder, denn es vergeht kein Tag, an dem nicht irgendwo Berichte über Abrechnungsbetrug, Skandale bei einer Kassenärztlichen Vereinigung und über fragwürdige Absatzstrategien von Arzneimitteln, Tierarzneimitteln oder Medizingeräten zu lesen, zu hören oder zu sehen sind.

Nach wie vor gelten die grundsätzlichen Aussagen des Einleitungskapitels der genannten Untersuchung, auch wenn sich durch die zahlreichen Skandale der letzten Monate der staatlich finanzierte Verbraucherschutz ein wenig verbessert hat:

• Im Gesundheitsmarkt sind Millionen von Menschen beschäftigt und noch viel mehr Menschen als Patienten betroffen; alle haben ein Recht auf saubere Verhältnisse....
• Die Intransparenz des komplexen Gesundheitssystems bietet die Einfallstore für missbräuchliches Verhalten aller im System agierenden Gruppen, die - auch durch Korruption - bedenkenlos den Einzelnutzen vor den Gesamtnutzen stellen und damit das System schädigen.
• Der Wettbewerb der Marktpartner - hier Hersteller, Leistungserbringer, Verordner, dort Krankenkassen und schließlich Patienten - spielt sich nicht auf den üblichen Ebenen ab. ... Die Nachfrageseite kann nicht preiselastisch reagieren. ... Und die Verbraucher haben weder ausreichende Informationen über Wert und Nutzen von Leistungen oder über das Marktgeschehen noch eine eigene Interessenvertretung, und damit verfügen sie nicht über Marktmacht.
• Die politisch Verantwortlichen auf allen Ebenen müssen darauf achten, das Gesamtsystem so auszutarieren, dass keine Gruppe sich Vorteile zu Lasten des gesamten Systems verschaffen kann. Insbesondere die nicht in marktmächtigen Organisationen agierenden vereinzelten Patienten, die den größten Anteil der verfügbaren Geldmittel des Gesundheitsmarktes aufbringen, bedürfen des Schutzes, der Unterstützung und der institutionellen Stärkung.
• TI Deutschland will nicht Einzelfällen nachgehen - dazu sind die Staatsanwälte da - , sondern will Einfallstore für Korruption beschreiben und Notwendigkeiten wie auch Möglichkeiten für größere Transparenz aufzeigen und daraus Forderungen an die Akteure im Gesundheitswesen ableiten.
• TI Deutschland wäre schlicht überfordert und verstand es auch nicht als seine Aufgabe, ein billigeres, leistungsfähigeres Gesundheitswesen zu entwerfen und dadurch alle Fragen zu lösen, an denen sich in Deutschland und in der ganzen Welt Fachleute jeder Art die Zähne ausbeißen. ...
• TI Deutschland hat als überparteiliche Nicht-Regierungsorganisation kein Eigeninteresse an einer wie auch immer gearteten Reform. ... Deshalb verfolgen wir nachdrücklich den Ansatz, Licht in das Dunkel der Intransparenz zu bringen.

Das damalige Papier hat sowohl in der Tagespresse wie in der Fachpresse ein breites Echo gefunden. Seine Ergebnisse werden seither zitiert, wann immer in den Medien von Abrechnungsbetrug, dubiosem Pharmavertrieb, Abhängigkeit von medizinischen Sachverständigen, Missständen bei einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen oder in der medizinischen Fortbildung die Rede ist.

Führende Funktionäre der ärztlichen und der Apotheken-Selbstverwaltung wurden im vergangenen Jahr Mitglieder bei TI Deutschland, um durch ihre aktive Mitarbeit rasch und wirkungsvoll zu einer Veränderung der Strukturen beizutragen.

Eine Reihe von Prozessen, in denen es um korruptive Netzwerke zwischen Ärzten, Apotheken, Pharmavertriebsunternehmen ging, weckte die öffentliche Aufmerksamkeit ebenso wie eine zweitägige Anhörung des Bundeskriminalamtes zum Thema Abrechnungsbetrug. Zahlen machten zudem neugierig: So wurden in der polizeilichen Kriminalstatistik für das Jahr 1999 13 500 Fälle von Wirtschaftskriminalität im Gesundheitsbereich mit einem Schaden von 20 Millionen DM registriert. Diese Zahlen sind jedoch nicht aussagekräftig, weil die Dunkelziffer erheblich ist, wie das BKA feststellt. Vieles was strafrechtlich relevant sei, werde gar nicht erst angezeigt bzw. von den Staatsanwaltschaften aus unterschiedlichen Gründen nicht aufgegriffen und verfolgt.

TI Deutschland stellte die Studie im Oktober 2000 bei der internationalen Jahrestagung von Transparency International in Ottawa als Beispiel für erfolgreiche Arbeit vor und fand damit das Interesse zahlreicher nationaler TI-Organisationen aus anderen Regionen der Welt, die mit ähnlichen Problemen zu kämpfen haben.

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft lud TI Deutschland im Dezember 2000 zu ihrer Jahrestagung ein, um über die Studie zu berichten. Die Ergebnisse dieser Diskussion bilden jetzt eine wichtige Grundlage für die Erarbeitung von Verhaltensleitlinien der in der Kommission tätigen Medizinexperten. Das Problem der "Conflicts of Interest" wird dort aus langjähriger leidvoller Erfahrung nun systematisch behandelt.

Zwischenzeitlich hat auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung Verfahrensgrundsätze für die Durchführung von Plausibilitätsprüfungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen veröffentlicht. Die Themen Abrechnungsbetrug und Untreue werden von den Körperschaften mit zunehmender Intensität bearbeitet. Der Beurteilung kassenarztrechtlicher Verstöße bei Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen durch Vertragsärzte wird auch unter strafrechtlichen Gesichtspunkten mehr Bedeutung beigemessen.

Im Herbst 2000 fand sich eine Gruppe alter und neuer TI-Mitglieder aus medizinischen Fachberufen und fachlich ausgewiesener Juristen erstmals zusammen, um die begonnene Arbeit fortzusetzen. Zwei Kernpunkte standen im Zentrum:

• der Abrechnungsbetrug in seinen vielfältigen Facetten
• die Abhängigkeit medizinischer Sachverständiger

Das Ergebnis ihrer Beratungen ist das vorliegende Thesenpapier. Auch dieses verfolgt nicht den Zweck, einzelne Missetäter zu enttarnen und persönlich "vorzuführen" oder einzelne Fachgruppen im Gesundheitsmarkt zu diskreditieren. Vielmehr geht es den Verfassern darum, so sorgfältig wie möglich die Fehlsteuerungen im System zu analysieren und daraus Vorschläge für Veränderungen abzuleiten. Wir hoffen, mit den Ergebnissen die Öffentlichkeit zu erreichen. Die Wirtschaftlichkeit und Erstattungspraxis der gesetzlichen Krankenkassen ist nicht Gegenstand dieses Papiers.

In jedem Fall wird diese zweite Untersuchung Gegenstand einer Konferenz über "Transparenz und Verantwortung" im September 2001 in Berlin sein. Diese Konferenz wird von TI Deutschland gemeinsam mit der Bundeszentrale für politische Bildung und dem Verbraucherzentrale Bundesverband - vzbv - e.V. durchgeführt und soll vor allem den Versicherten eine Stimme geben.

Im Oktober wird die Studie auf der International Anti-Corruption-Conference IACC von Transparency International in Prag im Rahmen eines internationalen Workshops über Corruption and Health vorgestellt und diskutiert. Sie bildet auch die Grundlage für ein geplantes Gemeinschaftsprojekt zwischen der Weltgesundheitsorganisation WHO und Transparency International über Corruption and Health.