1.1. Leistungsbereiche und Abrechnungsverfahren bei Zahnärzten

Transparency International Deutschland will mit dem vorliegenden Papier einen Beitrag zur anstehenden Reformdiskussion leisten und die bestehenden Strukturen durchleuchten, die den öffentlich erhobenen Anschuldigungen zugrunde liegen.

Zahnärztliche Leistungen (darunter sollen folgende ausschließlich "vertragszahnärztlichen" Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch SGB V verstanden werden, auf die der Versicherte gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse Anspruch hat) werden nach den gegenwärtig geltenden Bundesmantelverträgen (aktuell bestehen zwei solcher Mantelverträge[1]) in genau fünf unterschiedlichen Leistungsbereichen erbracht und abgerechnet:

a) konservierend-chirurgische Leistungen,

b) Leistungen bei Parodontopathien (Erkrankungen des Zahnhalteapparates),

c) Leistungen bei kieferorthopädischer Behandlung (Fehlstellungen der Zähne),

d) Leistungen bei Erkrankungen und Verletzungen des Gesichtsschädels (z.B. Brüche der Kieferknochen, Kiefergelenkserkrankungen usw.),

e) Leistungen bei Zahnersatz und Zahnkronen.

Diese "Leistungsbereiche" werden sowohl bei der Antragstellung (formelle Anträge sind ausschließlich erforderlich für Zahnersatz, Kieferorthopädie und bei Parodontose- Erkrankungen) als auch bei der Abrechnung streng voneinander getrennt. Eine Zusammenführung "je Patient" findet ausschließlich in der Zahnarztpraxis statt. Die regionalen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, organisiert als Körperschaften öffentlichen Rechts, verarbeiten gegenüber den Krankenkassen den Großteil der Leistungsdaten ohne Bezug zum Patienten/Versicherten ausschließlich fallbezogen (personenneutral). Eine Zuordnung zu einem bestimmten Patienten und damit mögliche Überprüfungen der erbrachten Leistungen ist somit systematisch ausgeschlossen. In dieser fehlenden Kontrollmöglichkeit liegt einer der Gründe für den seit Jahren bekannten ständig steigenden Missbrauch der Krankenversichertenkarten.

Die zulässigen zahnärztlichen Leistungen sind in einem bundesweit einheitlichen Katalog, dem "Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen" (EBM) aufgelistet. In diesem Katalog findet sich neben der genauen Bezeichnung der einzelnen abrechnungsfähigen Leistung auch deren grundsätzliche Bewertung in Form eines Punktesystems wieder.

Das bedeutet: jeder Leistung ist eine bestimmte Punktmenge als Maß für die Schwierigkeit bzw. den Aufwand des Zahnarztes zugeordnet.

Dazu zwei Beispiele (auszugsweise):

a) aus dem konservierend-chirurgischen Bereich

EBM-Nr. 13 "Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschl. Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder die Benutzung anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung und Polieren

a) einflächig - F1 - 20 Punkte

b) zweiflächig - F2 - 28 Punkte

c) dreiflächig - F3 - 38 Punkte

d) mehr als dreiflächig oder Eckenaufbau im Frontzahnbereich unter Einbeziehung der Schneidekante F4 47 Punkte..."

 

b) aus dem Bereich Zahnersatz und Zahnkronen

EBM-Nr. 20 "Versorgung eines Einzelzahnes durch

a) eine Krone (Tangentialpräparation) 110 Punkte

b) eine Krone (Hohlkehlpräparation) - Hierunter ist die Verblendkrone abzurechnen 150 Punkte

c) eine Krone (zirkuläre Stufenpräparation) - Hierunter können nur Mantelkronen oder Teilkronen abgerechnet werden 180 Punkte..."

 

Dieses seit Jahrzehnten fast unveränderte Punktesystem hat inzwischen zu einer erheblichen Schieflage im Verhältnis der Leistungspositionen untereinander geführt, weil der medizinische Fortschritt (neue Technologien, neue Gerätschaften usw.) und die darin liegenden Rationalisierungseffekte auch nicht ansatzweise berücksichtigt sind. Es kann davon ausgegangen werden, dass unter den Leistungspunktmengen ein deutliches Missverhältnis entstanden ist. Das Punktesystem definiert nicht den Geldbetrag, den der Zahnarzt für die jeweilige Leistung tatsächlich erhält. Dieser wird erst auf der regionalen Länderebene determiniert. Hier schließen die regionalen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen mit den Regionalkassen sogenannte "Gesamtverträge" (§85 Sozialgesetzbuch SGB V) ab, die für jedes Bundesland und jeden Krankenkassentyp den gültigen Punktwert festlegen. Dieser wechselt mitunter quartalsweise oder auch monatlich, so dass ein undurchschaubares Dickicht entstanden ist. Aus der Punktmenge des EBM, multipliziert mit dem Punktwert auf regionaler Ebene ergibt sich dann derjenige Geldbetrag, den der Zahnarzt über die Kassenzahnärztliche Vereinigung, der er angehört, für die jeweilige Leistung erhält.

Beispiel:

Krone in Hohlkehlpräparation (die meist übliche Präparationsart) = 150 Punkte

multipliziert mit dem aktuellen Punktwert (Annahme!) 0,85 €/Punkt = 127,50 €

Nach dieser Methodik werden fast sämtliche Basisberechnungen vorgenommen. Eine Ausnahme bilden einige wenige ärztliche Leistungen, die aus einer älteren Gebührenordnung entnommen werden dürfen ( "GOÄ 1965" ). Hier sei als Nebeninformation erwähnt, dass anstelle der bisher geltenden Einzelleistungsvergütung immer häufiger zu einer Pauschalvergütung auf regionaler Ebene übergegangen wird. Das führt zur Verschleierung der tatsächlichen Umsätze und des tatsächlichen Leistungsgeschehens.

Wenn ein Patient zahnärztliche Leistungen erhält, müssen bei der Abrechnung zwei Bereiche unterschieden werden:

a) Naturalleistungen ("Sachleistungen")

Bei diesen erhält der Patient keine Rechnung, sondern die Leistungen werden direkt über seine "Chipkarte" ohne jegliche Zuzahlung oder Rechnung bei seiner Krankenkasse abgerechnet. Typisch ist dies z.B. für Zahnfüllungen. Der Patient weiß in diesen Fällen nicht, was der Zahnarzt bei ihm tatsächlich abrechnet, auch nicht, ob die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht wurden. Im Bereich der Sachleistungen findet man eines der größten Einfallstore für massiven und jahrelangen Betrug vermittels Abrechnung nicht erbrachter Leistungen. Da dies unmerklich für den Patienten geschieht und weder regionale Medizinkörperschaften noch Krankenkassen eine Sachprüfung vornehmen, sind der Abrechnung sogenannter "Luftleistungen" keine Schranken gesetzt. Fallen Zahnärzte durch übermäßige Ausdehnung solcher Abrechnungen einmal auf ("Auffälligkeitsprüfung"), wird der Tatbestand des Betruges meist nicht untersucht, bzw. zielgerichtet von der Medizinkörperschaft unterdrückt, bzw. innerhalb der Körperschaften als "Unwirtschaftlichkeit" umgedeutet. Hier spielen möglicherweise auch die Krankenkassen eine dubiose Rolle.

 

b) Kostenerstattungsleistungen

Hier erhält der Patient eine formelle Rechnung, gegebenenfalls nebst Anlagen, bezahlt einen Eigenanteil (z.B. 50% bei Zahnersatz), die Differenz zu 100% rechnet der Zahnarzt über seine Kassenzahnärztliche Vereinigung mit der Krankenkasse direkt ab. Typisch hier: Zahnersatz, Zahnkronen, Kieferorthopädie. Trotz der formellen Rechnung kann der Patient nicht beurteilen, inwieweit diese Rechnung dem tatsächlichen Aufwand entspricht und ob die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht wurden. Auch bei den Kostenerstattungsleistungen ist es daher einfach, betrügerische Rechnungen bei den Kassen einzureichen, denn durch die grundsätzlich fehlende Transparenz bei der zahnärztlichen Abrechnung gegenüber Patient und Krankenkasse und die strenge Trennung in unterschiedliche Leistungsbereiche ist es weder den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, erst recht nicht den Krankenkassen möglich, die sachlichinhaltliche Richtigkeit der Abrechnung zu prüfen. Dem Patienten bleiben kaum Möglichkeiten (außer nach §305 Sozialgesetzbuch SGB V[2]), die Richtigkeit der Rechnung zu prüfen. Dies kann er auch deshalb nicht, weil ihm einerseits die medizinischen Kenntnisse und damit auch ein Beurteilungsmodell für die Notwendigkeit medizinischen Tuns fehlen, andererseits gelangen kaum Informationen über die regionalen Verträge bzw. Bewertungen (Punktwerte) in die Öffentlichkeit .

Um die Hintergründe der aktuellen Betrugsvorwürfe besser zu verstehen, muss man zusätzlich berücksichtigen, wie das konkrete Leistungsgeschehen beim Zahnersatz organisiert ist.

Teilnehmer ("territorial players") am System Zahnersatz / Zahnkronen sind:

• der Zahnarzt (Einzelpraxis, Gemeinschaftspraxis, Praxisgemeinschaft)
• ein zahntechnisches Labor (z.B. entweder ein eigenes Labor des Zahnarztes in seiner Praxis, oder eine Laborgemeinschaft für mehrere Zahnärzte, oder ein Zahntechnikermeister = Fremdlabor),
• die regionale Kassenzahnärztliche Vereinigung und
• die Krankenkasse, gegebenenfalls bei Bedarf
• Gutachter bzw.
• Obergutachter / zahnprothetische Einigungsausschüsse.

Der Patient erhält im ersten Schritt bei Bedarf von Zahnersatz einen schriftlichen Heil- und Kostenplan (HKP) seines Zahnarztes. Hierzu wird ein bundeseinheitliches Formular verwendet Diesen HKP reicht der Patient bei seiner Krankenkasse zur Genehmigung ein. Die Kasse prüft und genehmigt den Zuschuss (evt. nach einem Gutachterverfahren) in einer bestimmten Höhe, meist 50% bis 60%, manchmal auch bis zu 100%, oder sie lehnt eine Kostenübernahme ab. Ist ein solcher HKP einmal genehmigt, findet keine weitere Prüfung mehr statt, insbesondere wird die Wirtschaftlichkeit nicht überprüft, ebenso wenig, ob die Leistung antragsgemäß erbracht wurde. Ob also der Zahnzustand tatsächlich so vorliegt, wie ihn der HKP darstellt, wird nur in den Fällen tatsächlich geprüft, in denen ein Gutachter hinzu gezogen wird. Generell verlässt sich die Krankenkasse auf die Angaben des Zahnarztes. Die Krankenkassen haben interne Richtlinien erlassen, bei welchen HKP Gutachten eingeholt werden müssen ("Pflichtgutachten"), bzw. wann sie eingeholt werden sollten ("Kann-Gutachten"). Sehr teure "Prothesen", meist ab Kassenzuschüssen von € 1.000 aufwärts, werden häufiger begutachtet als preiswerte Versorgungen. Allerdings scheint die Zahl der Gutachten im Vergleich zur Zahl der eingereichten Pläne verschwindend gering zu sein. Außerdem gibt es keine Kontrollinstanz, die im Hochpreisbereich Gefälligkeitsgutachten aufdeckt und dadurch erschwert.

Wenn der HKP genehmigt ist, beginnt der Zahnarzt mit der Arbeit, nimmt einen genauen Abdruck, beauftragt ein zahntechnisches Labor, welches die technische Leistung fertigt (z.B. Goldgussarbeiten, Lötarbeiten, Verblendungen usw.). Danach gliedert der Zahnarzt die fertige Arbeit ein und rechnet mit dem Patienten (Eigenanteil) und seiner Kassenzahnärztlichen Vereinigung (Kassenanteil) ab.

Die Kassenärztliche Vereinigung prüft die Abrechnung auf rechnerische Richtigkeit (z.B. Additionsfehler) und Plausibilität (Stimmigkeit der medizinischen Gebühren mit den technischen Positionen). Danach fasst sie sämtliche Rechnungen der Zahnärzte ihres Bereiches zusammen und stellt an die unterschiedlichen Krankenkassen jeweils eine Gesamtabrechnung. Die Kassen bezahlen den Gesamtbetrag an die KZV, welche ihn wiederum an ihre Mitglieder, die Zahnärzte, verteilt.

Hat die Kasse einmal von der KZV die Rechnung erhalten (bei Zahnersatz/ Zahnkronen wird monatlich Rechnung gelegt, bei einer Gültigkeitsdauer des genehmigten HKP von 6 Monaten), erfolgt in aller Regel nur noch bei Reklamationen eine Überprüfung der Aufzeichnungen und auch dann nicht immer. Nach zwei Jahren vernichtet die jeweilige Kasse gewöhnlich die gesamten Unterlagen (Ablauf der Gewährleistungsfrist nach § 135 Abs. 4, Satz 3+4 Sozialgesetzbuch SGB V). Diese Frist zur Aktenvernichtung ist in Zahnmedizinkreisen allgemein bekannt. Sofern bei auftretenden Mängeln also neu versorgt werden muss, mit neuen Kosten für Kasse und Patient, hat der Zahnarzt nach der 2-jährigen Garantiefrist keine nachträgliche finanzielle Belastung zu befürchten, wohl aber werden Patient und Krankenkasse neu belastet.

Sollten sich innerhalb dieser zwei Jahre Ermittlungen von mutmaßlichen Straftaten ergeben, können diese schon nach zwei Jahren nicht mehr verfolgt werden, obgleich das Strafgesetzbuch eine dreijährige Strafverfolgungsfrist normiert.

Verschleiert wird dieses höchst intransparente System noch zusätzlich durch die vom Gesetzgeber initiierten Patientenwanderungen zwischen den einzelnen Krankenkassen, die insbesondere von den Betriebskrankenkassen stark gefördert wurden. Was vom Gesetzgeber als "große Freiheit" bei der Wahl der Krankenkasse gesehen wurde (Mitgliedschaftswechsel bei Beitragsanpassungen oder bei persönlichem Bedarf), kann sich auch als Schutz bei betrügerischem Verhalten auf der Seite der Zahnärzte auswirken. Denn hat ein Patient seine Kasse gewechselt, so können mangels vorhandener Daten die Krankenkassen Missbräuche nicht aufdecken

Transparency International fordert Transparenz für die Patienten: sämtliche Verträge nebst Anlagen und Protokollnotizen, Nachverträge, rückwirkende Vereinbarungen, Schiedsentscheidungen müssen eingesehen werden können. Bisher sind weder Kassenärztliche/ Kassenzahnärztliche Vereinigungen noch Krankenkassen verpflichtet, Patienten und Beitragszahler (also Arbeitnehmer und Arbeitgeber), über die bestehenden Verträge auf Landes- bzw. Bundesebene in Kenntnis zu setzen. Die Versicherten sind zwar zur Beitragszahlung verpflichtet, es werden ihnen aber keinerlei Rechte bei der Entscheidung über deren Verwendung eingeräumt. Vor diesem Hintergrund ist die Diskussion darüber, die zahnärztlichen Leistungen gänzlich aus dem Katalog der Pflichtleistungen herauszulösen, geradezu absurd.

 

1.2. Abrechnungsverfahren bei Laborleistungen

Die aktuelle Debatte beschäftigt sich mit Preisdifferenzen bei Laborleistungen. Diese Differenzen entstehen z.B. dann, wenn zahntechnische Labore die inländischen Höchstpreise für zahntechnische Leistungen ("BEL II" - "Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis zahntechnischer Leistungen") gegenüber den Patienten und Krankenkassen abrechnet, diese Leistungen aber irgendwo im Ausland zu niedrigeren Preisen einkauft. Die Rechtslage verlangt, dass erzielte Preisvorteile bei zahntechnischen Leistungen in vollem Umfange an die Patienten und Krankenkassen weiterzugeben sind, denn dem Zahnarzt entstehen keine eigenen zusätzlichen Aufwendungen. Bei den jetzt aufgedeckten Fällen lautet der Vorwurf, dass der durch die Preisdifferenz erzielte Gewinn zwischen einem Großlabor als Lieferfirma und einer Vielzahl von Zahnärzten aufgeteilt wurde.

Der Patient merkt von solchen Absprachen nichts, denn er erhält eine korrekt erscheinende Rechnung eines inländischen zahntechnischen Labors. Auch die Kassenzahnärztliche Vereinigung oder die Krankenkasse kann formell keine Manipulation feststellen. Fraglich ist allerdings, inwieweit die regionalen Zahnärztevereinigungen diesen (vermutlich seit Jahren bestehenden) Trend kennen, denn die Betrugsvarianten beim Zahnersatz sind keineswegs neu und unbekannt. Es wird auf die betreffenden Urteile aus dem Jahre 1998 verwiesen (Sozialgericht Köln S 19 KA 15/98 ER, bzw. Landessozialgericht NRW L 11 B 32/98 KA).

Hintergrund des sich gegenwärtig zeigenden Problemfeldes ist im wesentlichen, dass eine Sachprüfung ("Qualität und Vollständigkeit der erbrachten Leistung") gerade in Bezug auf zahntechnische Leistungen (Materialqualität, Materialmenge, Ausführungsqualität, Optik etc.) nur selten und unvollständig erfolgt. Dazu sind nämlich nur jene Krankenkassen in der Lage, die über ausreichende Fachkompetenz verfügen. Weder die Medizinkörperschaften noch die Krankenkassen sind derzeit gesetzlich verpflichtet, als Prüfinstanz tätig zu werden. Deshalb existiert kein objektiver Maßstab für die Prüfung zahnmedizinischer Leistungen. Weder die Kassen noch die regionalen Kassenzahnärztlichen Vereinigungen können überprüfen, ob die genehmigten Zahnersatzleistungen sachgerecht sind und ob sie tatsächlich und wann und zu welchen Kosten erbracht wurden. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass bundesweit ein Ausgabenblock von rund 4.000 Millionen EURO jährlich (4 Mrd. €) ohne eine sachinhaltliche und qualitätsorientierte Prüfung der Verwendung dieser Mittel durch die niedergelassenen Zahnärzte und die zahntechnischen Labore gegenüber den Kassen geltend gemacht und von den Beitragszahlern über die Kassen oder als Eigenanteil aufgebracht wird. Der volkswirtschaftliche Schaden für das Gesundheitssystem ist beträchtlich. Die Mängel im Prüf- und Kontrollsystem werden höchstens dann durchbrochen, wenn es innerhalb der zweijährigen Gewährleistungspflicht zu einer Reklamation gegen die erbrachte Leistung kommt. Das tritt aber nur in weniger als 1% der Fälle ein. Bundesweit wurden 1997 insgesamt rund 13 Millionen Zahnersatzfälle abgerechnet[3]. 1% davon wären rund 130.000 Gutachterfälle. Diese wurden in aller Stille intern geregelt, und über die Ursachen, Inhalte bzw. Ergebnisse solcher Begutachtungen werden Daten nicht veröffentlicht.

 

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1 a) "Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z)", beteiligt sind hieran die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung Köln sowie die Bundesverbände der Ortskrankenkassen (AOK s), der Betriebskrankenkassen (BKK s), der Innungskrankenkassen (IKK s) sowie der Landwirtschaftlichen Krankenkassen;

b) "Vertrag zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung Köln und dem Verband der Angestellten- Krankenkassen e.V. sowie dem Verband der Arbeiter-Ersatzkassen e.V. in Siegburg", beteiligt sind hier beispielweise die BARMER, DAK, KKH, TKK, Schwäbisch-Gmünder usw.

2 Nach § 305 Sozialgesetzbuch SGB V können Patienten sowohl vom behandelnden Arzt/Zahnarzt unmittelbar eine Kostenzusammenstellung abfordern (Absatz 1), als auch von der Krankenkasse eine jährliche Übersicht der für den Patient bezahlten Leistungen (Absatz 2) erhalten. Dies sind die einzigen Prüfmöglichkeiten für den Patienten, um festzustellen, welche Kosten er verursacht hat. Keine Klärung kann allerdings damit über die Qualität oder Wirtschaftlichkeit bzw. Notwendigkeit der medizinischen Behandlung erfolgen.

3 Alle Zahlenangaben wurden aus den von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung Köln herausgegebenen "Statistischen Jahrbüchern" entnommen.